Endotrakeal Tüp Derinliği
Pediatrik hastalarda akut bir durumda hava yolu yönetimi hepimiz için önemli bir beceridir. Ciddi solunum sistemi hastalıkları (örn: astım), akut travmalar (örn: pulmoner kontüzyon) yada ciddi metabolik bozukluklarda (örn: DKA) çocuklarda entübasyon yapılmak zorunda kalınabilir. Öncelikli amacımızın “hastaya zarar verilmemesi” olsa da, çocuklarda entübasyon uygulaması ciddi yaralanmalara sebebiyet verme potansiyeline sahiptir. Entübasyon uygulamasının en önemli aşamalarından bir tane si de endotrakeal tüpün doğru noktaya konumlandırılmasıdır. Şimdi bizler endotrakeal tüpün derinliğinin belirlenmesi üzerinde biraz duralım.
Endotrakeal Tüp Derinliği: “Zarar Verme”
Endotrakeal tüpün yanlış konumlandırılması (Çok yukarıda/ çok aşağıda) sıklıkla görülen bir durumdur. (Miller 2016)
- Tüpün çok aşağıya yerleştirilmesi ( ana bronş) en sık rastlanan durumdur. Çocuk hastalar ve kadınlar bu konuda risk altındadır.
Fark edilmeyen yanlış konumlandırılmış endotrakeal tüp bazı komplikasyonlara neden olabilir. Bunlar,
- Hipoksemi
- Yetersiz veya zor havalandırma
- Pnömotoraks
- Barotravma
- Kayda değer atelektazi
- Gereksiz işlemler için potansiyel risk teşkil eder. (Örn: Ana bronş entübasyonunun pnömotoraks olarak yanlış yorumlanması)
Endotrakeal Tüp Derinliği: “Tahmin etmek”
Endotrakeal entübasyonu planlarken kendinize “doğru konumlandırmayı” sürekli hatırlatın. Endotrakeal tüpün distal ucu, “torasik giriş” ile “carina” arasında olmalıdır.
- Endotrakeal tüp konumlandırılırken dudaklar değil, üst orta kesici diş/alveolar sırt (dişlerin iç tarafından sert damağa geçişdeki kıvrım) klavuz alınmalıdır.
Çocuklarda ve özellikle bebeklerde tüpün derinliğini tahmin etmek zor olabilmektedir. Kısa trakea uzunluğu çok az hata payı bırakmaktadır. Vokal kordlar ile carina arasındaki mesafe 5 ila 9 cm arasında değişebilmektedir.
Baş boyun pozisyonu endotrakeal tüpün doğru konumlandırılmasında rol oynar. Başın extansiyonu boyun mesafesinin uzamasına sebep olarak, yanlış yerleştirilen tüpün extübasyonuna sebep verebilir. Yine başın fleksiyonu durumunda tüp carina’ yı geçerek ana bronşa girebilir.
Endotrakeal Tüp Derinliği: “Hesapmala”
Endotrakeal tüpün derinliğini hesaplamada santimetre türünden formüller mevcuttur. Bir soruyu cevaplamak için birden fazla formül mevcuttur. Ayrıca olayın sıcaklığı ile formüllerle hesap yapmaya çalışmak pratik olmayabilir. Formüller tüpün ilk yerleştirilmesi sırasında yararlı olabilir ancak her hasta için performanslarının farklı olması sözkonusudur.
Endotrakeal tüpün derinliğini hesaplamadaki formüller, (yaş tabanlı ve yükseklik tabanlı) bölgesel nüfus istatistiklerine dayalıdır. Hastamız bu popülasyonun dışında kalabilir. Bir çok formül, özellikle 3 yaş altı çocuklarda hesaplama yapmaya uygun değildir. [Koshy, 2016]
- PALS Hesaplaması
Uzunluk: 1 yaş üstü çocuklar için; [(Yıl olarak) Yaş / 2] + 12 (oral ETT için). Bu hesaplama endotrakel tüpün sık yer değiştirmesine yol açar. [Koshy, 2016; Lau, 2006]
- ETT’ nin iç çap numarasına göre uzunluk hesaplaması
3 x ETT numarası= tüpün uzunluğu (Örn: 4 numara endotrakeal tüp için, 3 x 4= 12 cm). Bu formül sadece 3 ve daha büyük çaplı endotrakeal tüpler için kullanılır. Bu formülün kullanıldığı vakaların yaklaşık olarak %59′ unda doğru konumlandırma tesbit edildi. [Koshy, 2016]
Endotrakeal Tüp Derinliği: “Oskültasyon”
Endotrakeal tüpün yerleştirilmesi ve yerinin onaylanmasında kullanılan, akciğerlerin bileteral oskültasyonu ile sonum seslerinin çift taraflı olarak tüm akciğerlerde duyulmasına dayanan bir yöntemdir. Çift taraflı, eşit ve simetrik akciğer seslerinin duyulmuş olması entübasyon tüpünün carinanın üzerinde bir noktaya konumlandırıldığı düşüncesini oluşturabilir. Burada sorun, ana bronş entübasyonu yapılmış olsa bile (yanlış ETT yerleşimi) bileteral akciğer seslerinin üretilebilmesidir. Çift taraflı akciğer seslerinin duyulması tek taraflı ana bronş entübasyonunu dışlamaz. [Verghese, 2004]
Endotrakeal Tüp Derinliği: “Doğrulama”
Göğüs grafisi geleneksel olarak endotrakeal tüpün yerleşimi için kullanılır.
- Artıları: Formüllerin ve diğer yöntemlerin üstünde bir doğruluğa sahip olduğu tespit edilmiştir. [Koshy, 2016]
- Eksileri: Zaman alıcı bir işlemdir
Trakea Palpasyonu ETT’ nin konumunu belirlemede yardımcı olmak için kullanılır [Gamble, 2014]. Bu uygulamada, bir kişi trakea altına ve sternal çentiğin üstine 3 parmağını yerleştirir. ETT yavaşca trakea içerisinde ilerletilir. Trakea palpasyonu ile ETT konumlandırılmaya çalışılır. Bu yöntemin formüllerden üstün oolduğu tespit edildi.
Ultrason, Endotakeal tüpün yerleştirilmesinde yardımcı olabilir. Sternal çentiğe yerleştirilen bir ultrasın probu ETT’ nin lokalizasyonunu bulmanıza yardımcı olabilir. [Chowdhry, 2015; Chou, 2015; Tessaro, 2015]. Acil servislerde göğüs grafisinden daha hazır bir uygulamadır.
Vokal kordları geçerek Endotrakeal tüpü yerleştirme sadece bir başlangıçtır. Erken kulama yapmayın!!! Şu anda istikrarsız bir konuma endotrakeal tüpü yerleştirdik. Hesaplayın, tahmin edin ve mutlaka onaylayın. Çocuğun durumundaki herhangi bir değişiklikte mutlaka endotrakeal tüpün yerini tekrar onaylayın. Yatak başı ultrason kullanın.
Yazının orjinali için: http://pedemmorsels.com/ett/
Kaynaklar:
Farklı bir bakış. Özellikle pediatride çok daha önemli olan bir konu…