Elektriksel Kardiyoversiyon
Kimsayal kardiyoversiyon ile kontrol altına alınamayan yada anstabil durumda olan tüm dar QRS kompleksli taşikardilerin ve nabızlı ventrikül taşikardilerin tedavisinde kullanılan senkronize DC elektrik akımını kalp üzerinden geçirerek yapılan tedaviye “elektriksel kardiyoversiyon” denilmektedir. Elektriksel kardiyoversiyon aynı zamanda “senkronize kardiyoversiyon” olarak da sık sık anılmaktadır. Senkronizasyon tanımı bu tedavide oldukça önemli yer tutmaktadır. Defibrilasyon ile kardiyoversiyon arasındaki en önemli fark defibrilasyon işleminin “asenkron”, kardiyoversiyon işleminin ise “senkronize” olarak yapılması işlemidir.
Peki nedir bu Senkronizasyon?
Sözlükte “eşzamanlı”, “eşgüdümlü” ve “eşleme” anlamında kullanılıyor. Elektrik akımın EKG‘ deki R dalgalarına senkronize edilerek akımın, tamda R dalgasının geldiği anda verilmesi durumudur. Defibrilasyon işleminde hiçbir değişkene bağlı kalmaksızın elektrik akımını istediğimiz zaman verebilirken kardiyoversiyon işleminde kardiversiyon yapacak cihazımız (genelde tüm defibrilatörlerin senkronize kardiyoversiyon yapma özelliği de mevcuttur) R dalgalarını takip eder, analiz eder ve R dalgasının geldiği anda akımı hastaya verir.
Peki neden R dalgasına senkronize ediliyor ?
Şöyle cevaplayalım, Kardiyoversiyon uygulanacak hastada şiddetli bir kısır döngü mekanizması “reentry” mekanizması vardır. Bu döngüyü bozmak içim kalp üzerinden belli bir miktar akım geçirmek gerekiyor. Bu akımında kesinlikle T dalgası üzerine verilmemesi gerekiyor. Akımın T dalgası üzerine verilmesi demek hastanın çok daha kötü senaryo olan Ventrikül Fibrilasyonuna girme ihtimalinin olması demek. Bu nedenle EKG trasesi üzerindeki en belirgin ve en kolay fark edilebilen dalga olan R dalgası hedef alınıyor. Bu nedenler elektrik akımı R dalgalarına “senkronize defibrilatörler ” tarafından senkronize ediliyor. Nitekim yüksek yada sivri T dalgaları olan ve bu dalgaların görünebildiği durumlarda defibrilatörün yanlışlıkla T dalgasını da R dalgası olarak algılayıp, akımı T dalgasına senkronize edebildiği durumlar da literatürde mevcuttur.
Hangi durumlarda Elektriksel Kardiyoversiyon?
Güncel kılavızlarda bu durumlar açıkça belirtilmiş vaziyettedir. Hemodinamik olarak “anstabil” olarak tariflenen ve/veya kimyasal kardiyoversiyondan (Kimyasal kardiyoversiyon=İlaç tedavisi) fayda elde edilemeyen Dar QRS’ li taşikardilerde ve nabızlı ventrikül taşikardilerinde uygulanabilir.
Anstabil hasta grubu dediğimizde hangi durumlar aklımıza gelmeli?
- Düşük kalp debisiyle ilgili “taşikardi” nedeni ile bağdaştırılan, hipotansiyon (sistolik KB <90 mmHg), senkop, bilinç bulanıklığı olan durumlar
- Hastada taşikardi nedeni ile gelişen göğüs ağrısının olması,
- Yüksek taşikardi hızları ve nabızlı ventrikül taşikardisinin olduğu durumlar,
- Kalp yetmezliği ve miyokard enfarktüsü durumlarında,
- Şok tablolarındaki hastalar “anstabil” hasta olarak tanımlanır.
Kaşık/Paddle seçimi ve yerleşimi nasıl olmalıdır?
Hem yapışkan bantlar, hemde standart defibrilatör kaşıkları ile kardiyoversiyon işlemi yapılabilir. Yapışkan Pedler güvenlik açısından daha avantajlıdır. Kaşıkların yerlesimi defibrilasyon işlemindeki yerleşim ile aynıdır. 10 kg altı çocuklarda 4,5 cm çapındaki pediatrik kaşıklar kullanılmalıdır. Kaşıkların yerleşimi açısından genelde sık kullanılan iki pozisyon vardır.
- Sternım Apex yerleşimi; Sternum yazan kaşığın sağ midclavicular hat 2-3 interkostal aralığa, Apex yazan kaşık sol midaksiller hat 4-5 interkostal aralığa yerleştirilir.
- Anteroposterior yerleşim; Apex yazan kaşık prekordiuma, diğer kaşık ise infrascapular alana yerleştirilir. Bu pozisyonda hasta sağ yan tarafına yatırılmalı güvenlik önlemlerine daha fazla özen gösterilmelidir.
Kullanılacak enerji miktarı seçimi nasıl olmalıdır?
Bifazik cihazlarda;
Yetişkin hasta: Dar QRS taşikardilerde 70-120 joule, Geniş QRS taşikardilerde 120-150 joule
Pediatrik hasta; 1 joule/kg
Monofazik cihazlarda;
Yetişkin hasta: Dar QRS taşikardilerde 100 joule, Geniş QRS taşikardilerde 200 joule
Pediatrik hasta; 1 joule/kg
Yukarıda verilen başlangıç dozları ile ilk şokta başarı sağlanamaz ise diğer iki şok uygulamasında enerji düzeyleri 2 katına çıkarılabilir.
Kardiyoversiyon uygularken nelere dikkat etmeliyiz?
- Defibrilasyon işlemindeki tüm güvenlik önlemlerine aynen uyulmalıdır.
- Kimyasal kardiyoversiyondan yarar sağlanamayan stabil hastalarda uygulanacak ise sedayon işlemi uygulanmalıdır.
- Cihaz/Defibrilatör üzerindeki “SYNC”, “Senkron” yada “synchronized” tuşuna mutlaka basılmalı ve ekranda ilgili yazının çıktığına emin olunmalıdır.
- Kaşıkların konulacağı bölge mutlaka jellenmeli, hastanın göğsü ıslak ise kurulanmalı ve gerekirse traş edilmelidir.
- Defibrilasyon işleminde olduğu gibi “shock” düğmelerine basılıp hemen bırakılmamalıdır. Düğmelere bir süre basılı tutulup, cihaz akımı verdikten sonra bırakılmalıdır. Defibrilasyon işleminin aksine, akımı serbest bırakmak biraz daha zaman alabilir.
- Pacemaker takılı hastalarda kardiyoversiyon işlemi “pacemaker disfonksiyonuna” sebep olabilir.
- Kardiyoversiyon işlemi için verilen her şoktan sonra özellikle defibrilatörler kendilerini defibrilasyona hazırlamak amacı ile otomatik olarak “asenkron” moda geçerler. Bu nedenle mutlaka her kardiyoversiyon öncesi SYNC veya senkron modu aktif edilmelidir.
