Çocuklarda Hava Yolu Yönetimi
Pediatrik hastalarda olası respiratuar arrest durumlarında hızla hava yolu güvenliği alınmalı ve hava yolu açıklığı sağlanmalıdır. Çocuk hastalarda ağız içi ve hava yollarındaki anatomik farklılıklar nedeni ile bilinç kaybı durumunda hava yolu obstrüksiyonları daha sık gelişebilmektedir. Aynı zamanda bebek ve çocuklarda yüksek metabolizma hızının getirdiği yüksek oksijen ihtiyacı nedeni ile solunum yetmezliği durumlarında hipoksi daha hızlı gelişebilmektedir.
| Anatomik Farklılık | Sonuç | Hava yolu manevrası |
| Büyük baş – occiput vardır | Boyunu fleksiyona getirir ve hava yolunu daraltır. | Omuz alt bölgelerine bir havlu konularak hava yolu düzeltilebilir. |
| Büyük dil mevcuttur | Hava yolu tıkanıklıklarına sebep olabilir | Başa pozisyon vererek yada orofarangial airway kullanılarak hava yolu açıklığı sağlanabilir. |
| Larenks daha üstte ve vokal kordlar öndedir | Vokal kordların görünümü zorlaşabilir | Omuz altından yükseltilerek, düz blade kullanımı |
| Krikoid darlık | Hava yolunun en dar bölgesidir. İnflamasyon oluşması durumunda kolay obstrüksiyon | Cuff basıncı ayarlanmalıdır. |
Özellikle hastane öncesi alanda olası bir hava yolu problemlerinde bebek ve çocukların hava yolu açıklığının hızlı bir şekilde açılması ve sürekliliğinin sağlanması hem resüsitasyon başarısını etkilemekte hemde hipoksemi ve hipoksinin önlenmesinde yardımcı olmaktadır. Apne ve iç çekme şeklinde solunum, soluk cilt – siyanoz olması bebek ve çocuklardaki respiratuar veya kardiyak arrestin önemli bulgularındandır.
Nefes almayan yada apneik olarak nefes alan pediatrik hastalarda optimal hava yolu kontrolü yöntemi endotrakeal entübasyondur. Ancak tüm malzemeler hazırlanıncaya kadar mutlaka diğer yöntemlerle hava yolu açıklığı sağlanmalı ve gerekirse pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmalıdır. Bebek ve çocuklarda resüsitasyon işlemine mutlaka 5 kurtarıcı soluk verilerek başlanmalıdır. (ERC 2015 önerisi)
Başa pozisyon verin;
Hava yolu obstrüksiyonlarını önlemek ve hava yolu açıklığını sürdürmek için başa pozisyon verin. 1 yas altındaki bebeklerde omuzların altına havlu yerleştirerek omuzu destekleyin. Bu şekilde anatomik dezavantajı engelleyebilirsiniz. Başı aşırı ektansiyona getirmek veya fleksiyonda bırakmak hava yolu açıklığını sağlamada uygun pozisyonlar değildir. Başa verilen pozisyonun etkinliğini arttırmak ve hava yolu güvenliğini ve açıklığını daha iyi sağlamak için orofaringeal yada nazofaringeal airway kullanılmalıdır.
Bebek havayolu pozisyon
Pozitif basınçlı ventilasyon desteği
Solunumu olmayan yada yetersiz olan hastalarda balon valf maske yardımı ile ventilasyona başlanmalıdır. Balon valf-maske ile ventilasyon sırasında ağzı ve burnu da içine alabilecek uygun boyutta maskeler kullanılmalıdır. Kullanılacak maskelerin silikon yada hava destekli maskeler olması ve yüze tam oturması ventilasyonun kalitesini arttıracaktır.
Balon valf maske seçiminde bir diğer önemli konu kullanılacak balon valf maske sisteminin hacmidir. bebeklerde (1 yaş altı) 250 ml ve 1-8 yaş arasında 500 ml kapasiteli balon valf maskeler tercih edilmelidir. Ventilasyon sırasında balon valf maskenin rezervuarı ve oksijen bağlantısı mutlaka yapılmalıdır. 10-12 lt/dk hızında oksijen akımı sağlanmalıdır. Yine orofaringeal ve nazofaringeal hava yolu kullanılmalıdır. Uygun orofaringeal airway seçimi yapılırken airwayin üst ucu kesici dişler seviyetine yerleştirildikten sonra, alt ucu angulus mandibula hizasına kadar gelen airwayler uygun airwaylerdir. Yerleştirme sırasında yumuşak damağa zarar verilmemelidir. Hiperventilasyondan kaçınılmalı normokapni hedeflenmelidir. Ventilasyon sırasında göğüsü kaldıracak kadar hava verilmeli aşırı tidal volümden kaçınılmalıdır.
Bebek uygun maske boyutu
Uygun airway seçimi
Balon valf maske ile havalandırma yapılırken CE tekniği ile maske sabitlenmelidir. Parmaklarla yumuşak dokuya bası uygulanmamalı kemik doku üzerinden sabitleme yapılmalıdır. Tek kişi yada iki kişi ile ventilasyon sağlanabilir.
Balon valf maske sabitleme tekniği
Endotrakeal Entübasyon ve Supraglottik hava yolu ekipmanları
Denemyimli uygulayıcı ve yeterli ekipman varlığında optimum hava yolu sağlama aracı olarak endotrakeal entübasyon tercih edilmelidir. Endotrakeal entübasyonun yapılamadığı durumlarda supraglottik hava yolu araçları kullanılabilir. Bu amaçla ilk tercih LMA olmakla beraber, kombitüp, larengeal maske gibi ekipmanlar kullanılabilir. Endotrakeal entübasyon uygulaması sırasında özelikle bebeklerde miller tipi düz blade’lerin kullanılması vokal kordların görünürlüğünü kolaylaştırır. Yine vokal kordların görünürlüğünü sağlamak için sellick manevrası (krikoid bası) uygulanabilir.
Endotrakeal entübasyon uygulaması sırasında endotrakeal tüp seçimi önemlidir. Kafsız tüp kullanılması durumunda hesap edilen kaflı tüp numarasından 0,5 mm daha küçük boy tüplerin kullanılması önerilmektedir. 3 kg dan daha az ağırlığa sahip olan bebeklerde 3 numara ETT kullanılabilir. Kaflı tüp buyut seçimi birkaç farklı yöntem ile yapılabilir. En sık kullanılan yöntemlerden bir tanesi, tüpün iç çapını dikkate alan yöntemdir. Bu amaç ile aşağıdaki formül kullanılabilir;
Tüpün iç çapı=(Hastanın yaşı/4) + 4
Tüp Uzunluğu=(hastanın yaşı/2) + 12
Kaynaklar:
1- Betül GÜLALP Pediatrik Havayolu Yönetimi Turkiye Klinikleri J Emerg Med-Special Topics 2015;1(1):90-8
2- Davarcı I. Pediatrik Hastaların Anestezisinde Havayolu Yönetimi ve Son Gelişmeler Selçuk Pediatri 2014;2(3):274-282
3- Prof. Dr. Mustafa DUMAN Pediatrik Temel ve İleri Havayolu Uygulamaları http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/aCkm5U3MaeQr.pdf
4-Kai Goldmann Pediyatrik hastada havayolu yönetimi konusunda son gelismeler Current Opinion in Anaesthesiology TÜRKÇE BASKI Cilt 1, Sayı 3, 2006.
