Adenosin mi? Diltiazem mi?

Son yıllarda gerek ilk seçenek olarak önerilmesinin de etkisi ile özellikle stabil dar QRS li düzenli taşikardilerin (kabaca stabil SVT) tedavisinde adenosine (yada Adenozin) kullanımı hızla artmaya başladı. Tabi Bunun yanında emektar ajanımız ve bir Kalsiyum kanal blokeri olan Diltiazem den de vazgeçmeyenler de yok değil.

Bu iki ajan hakkında kısaca bilgi vermek istedik sizlere, endikasyonları nelerdir, olası yan etkileri nelerdir, birbirine üstün olan noktalar nelerdir kısaca değinelim istedik.

Genel Bilgi

Adenosine (Adenozin)

Yaklaşık 20 yıldır uygulamada olsa da ülkemizde yaygın olarak kullanılması 7-8 yıllık bir geçmişe sahiptir. A1 reseptirlerine bağlanan farklı bir metabolizma ile AV iletimi yavaşlatarak etki gösterir. Yarılanma ömrü oldukça kısa olan bir ilaçtur. WPW + Atriyal Fibrilasyonlu hastalarda AV düğümü yavaşlatıp aksesuar yoldan iletim hızını arttırarak durumu daha kötüye götürebilir. Bunun dışında Hipotansiyon, bradikardi ve AV bloklu hastalarda kontraendikedir. Adenosin maximum 3 doz olacak şekilde IV bollus olarak uygulanır. İlk doz 6 mg, yanıt alınamazsa 2. doz 12 mg, yine yanıt alınamaz ise 12 mg olacak şekilde tekrarlanır. Etkisini genellikle 1 dakika içinde gösterir.

Diltiazem

Bir kalsiyum kanal blokeri olan Diltiazem, uzun yıllardır hayatımızda olan bir ajan. Yıllarca SVT lerin tedavisinde başarı ile kullanıldıktan sonra, Adenosin den sonra önerilen ilaç olmaya başlamıştır. Adenosinde olduğu gibi AV blok olan hastalarda ve hipotansif hastalarda kullanılmamalıdır. Kalp yetmezliği olan hastalarda durumu kötüleştirebilir ve bradikardiye sebep olabilir. Stabil olan dar QRS li düzenli veya düzensiz tüm taşikardilerde hız kontrolü amaçlı kullanılabilir. Diltiazem 0,25 mg/kg dozunda IV yavaş olarak uygulanır. Gerekirse 15 dakika sonra doz tekrarlanabilir. Etkisi 10-15 dakika içerisinde gösterir.

Yan etkiler

Adenosin

Geçici yan etkilere sahip olsada uygulama sırasında hastalarda kendilerini kötü hissetme gibi durumlara neden olabiliyor. Özellikle hastalar durumlarını “elektrik çarpması hissi”, “elimden ayağımda can çıktı” gibi cümlelerle tarif etmektedirler. Ancak budurum kısa süreli ve geçicidir. Bunun dışında geçici AV bloklar, hasta sinüs sendromu, Sinüs duraklaması gibi yan etkiler görülebilir. Hipotansiyon diltiazem kadar olmasa da yine de görülebilir. Bunların dışında ilaç uygulamasından hemen sonra dispne, göğüs ağrısı, bulantı, baş dönmesi gibi durumlar görülebilir. Kardiyak iskemisi (miyokard enfarktüsü, unstabil angina pectoris) olan hastalarda seyrek de olsa ani ölüm riski vardır

Diltiazem

Hipotansiyon ve senkop görülen yan etkiler arasındadır. Bu nedenle sistolik kan basıncı 90 mm/hg nın altındaki hastalarda kullanılmamalıdır. Bunun dışında baş dönmesi ve AV blok görülebilir. Kalp yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Miyokard enfarkrüsü tanısı olan hastalarda diltiazem kullanımı önerilmemektedir.

Peki Adenozin Mi? Diltiazem Mi? Hangisini Kullanalım?

Adenozin ve Diltiazemi birebir karşılaştıran çalışma fazla bulamadık. 2009 yılında Lim ve ark. verapamil diltiazem ve adenosini karşılaştırmış. Bu karşılaştırma 104 hasta Adenozin ile 48 hasta verapamil ile ve 54 hasta ise diltiazem ile tedavi edilmiş. Kalsiyum kanal blokeri ile tedavi edilen 1 hastada hipotansiyon gelişirken adenosin gurubunda hiç hipotansiyon gelişmemiş.

2006 yılında Holdgate A, Foo A. tarafından 2011 yılında Delaney ve ark. tarafından meta analizde adenozin ile verapamil karşılaştırılmış.

Yukarıdaki çalışmalar ışığında Adenosin ile Kalsiyum kanal blokerlerinin etkinliği birbirine oldukça yakın. Ancak adenosin oldukça hızlı etki ederek SVT yi sonlandırmakta. Yine adenosin ile tedavi edilen hastalarda hipotansiyon riski oldukça azdır. Geçici minör yan etkiler daha fazla görülmekte. 2009 yılındaki çalışmada adenosin grubundaki hastarın %10 unda SVT nin nüks ettiği görülmüş.

KKB (Kalsiyum kanal blokeri) grubunda hipotansiyon adenosine göre çok çok daha fazla görülmektedir. Bununla beraber etki süresi adenosine göre çok daha uzun. Diltiazem‘in AF li hastalarda da hız kontrolü için kullanılabiliyor olması da önemli bir avantaj.

Benzer SVT sonlandırma oranları birbirine benzer olan bu ajanların kullanımında hızlı etkisi ve hipotansiyona neden olmaması nedeni ile adenozinin önemli avantajları var. Ancak ilaç uygulama sırasında hastaların yaşadığı geçici “kötü duygular” ( şiddetli göğüs ağrısı hissi, elektrik çarması hissi, ölüyormuş hissi, elden ayaktan can gitmesi hissi olarak tarif edilen duygular) adenosin kullanımında tedirginlik yaratmakta.

Özellikle yurt dışı kaynaklarda Adenozin kullanımına bağlı hissedilen “kötü duygular” konusunda sesler artıyor. Hastaların ilk tecrübeden sonra ikinci bir SVT atağında adenosin uygulanmasını istemediği belirtiliyor. Hatta ve hatta bir kaynakta adenosine (yada Adenozin) yapılacağı endişesi ile hastanın yaklaşık 2 gün hastaneye başvurmadığı bile dile getirilmiş.

Kılavuzlarda ilk seçenek olarak önerilen adenosin (yada Adenozin) hipotansiyona sebep olmaması ve hızlı etki göstermesi ile ülkemizde ilk tercih olarak kullanılma devam edecek gibi. Ancak, Diltiazem de uygun şartlarda her zaman yanımızda ve aklımızda olması gereken bir seçenek. Hatta ve hatta artan “adenozin korkusu” ve Atriyal Fibrilasyonda da uygulanabilir olması diltiazem kullanımını destekleyebilir. Ancak her zaman şiddetli hipotansiyon ihtimali akılda tutulmalıdır.

Kaynaklar:

1-Delaney, Ben, John Loy, and Anne-Maree Kelly. “The relative efficacy of adenosine versus verapamil for the treatment of stable paroxysmal supraventricular tachycardia in adults: a meta-analysis.” European Journal of Emergency Medicine 18.3 (2011): 148-152.

2-Holdgate, Anna, and Angeline Foo. “Adenosine versus intravenous calcium channel antagonists for the treatment of supraventricular tachycardia in adults.” Cochrane Database Syst Rev 4 (2006).

3- Calcium channel blockers for stable SVT: A first line agent over adenosine? https://www.aliem.com/2016/03/calcium-channel-blockers-stable-svt-alternative-to-adenosine/

4- Paroxistic Supraventricular Tachycardia (PSVT): Diltiazem Versus Adenosine http://www.fac.org.ar/scvc/llave/epi/tarasou/tarasoui.htm